Dlaczego brakuje lekarzy?

Autor: Kamil Rozynek
Korekta: Mateusz Błaszczyk

O Autorze: Student medycyny, od sześciu lat uważnie przyglądający się polskiemu systemowi opieki zdrowotnej. Zainteresowany libertariańską teorią etyczną, ekonomią i filozofią.

O problemach związanych z edukacją lekarzy było ostatnio głośno w związku ze strajkiem rezydentów. Lekarzy zawsze jest zbyt mało. Ponieważ ostatnio sytuacja jest coraz gorsza, rząd wpadł nawet na pomysł, żeby załatać niedobory kadrowe przez ułatwienie nostryfikacji dyplomu lekarzom spoza Unii Europejskiej. Skąd bierze się problem nieustannego niedoboru kadr w służbie zdrowia? Żeby odpowiedzieć na to pytanie, zacznijmy od prześledzenia, jaką drogę ma do pokonania przyszły medyk.

Od Jasia do doktora Jana

Wyścig o to, komu będzie dane uprawiać piękny zawód lekarza, zaczyna się mało interesująco. W praktyce kluczowym elementem selekcji przyszłych lekarzy w Polsce jest stopień przygotowania do matury z biologii i chemii.  Z obu przedmiotów trzeba zdobyć wynik w okolicach 90 proc., co oznacza, że decydującego znaczenia zaczyna nabierać tzw. kluczologia, czyli umiejętność wstrzelenia się w klucz maturalny.  Żeby dostać się na studia medyczne, trzeba poznać m.in. budowę i fizjologię mszaków czy układ nerwowy pierścienic. Zdecydowana większość studentów, którzy dostali się na studia medyczne, zostaje lekarzami. Jeśli się odpada, to najczęściej na pierwszym roku. Przyszłych lekarzy czeka sześć lat żmudnych i – co tu ukrywać – dość nudnych studiów (przynajmniej na polu rozwoju zawodowego). Bardzo wiele przedmiotów ma odległy związek z praktyką medyczną i zaspokajaniem potrzeb pacjentów. Edukacja sprowadza się często do przerabiania pytań zgromadzonych przez poprzedników – z układaniem nowych zawsze trudno jest katedrom nadążyć. Pytania na egzaminach są niezwykle szczegółowe i raczej nie przystają do rzeczywistej wiedzy studentów, którym zresztą dokładne informacje na temat leczenia rzadkich schorzeń wcale się w życiu nie przydadzą. Po studiach trzeba podejść do Lekarskiego Egzaminu Końcowego w formie testowej oraz odbyć staż. Do uzyskania pełnego prawa do samodzielnego wykonywania procedur konieczne jest dodatkowe pięć lat specjalizacji. Obecny system postawił przed młodym medykiem wiele przeszkód do pokonania, które często wnoszą stosunkowo mało do tego, co mogłoby w przyszłości umożliwić mu lepszą realizację oczekiwań pacjentów. Trudno się dziwić, że dostawców podstawowych usług medycznych brakuje, skoro najpierw muszą przejść tak długą drogę.

Solidne przygotowanie teoretyczne w tego typu dziedzinie jest oczywiście potrzebne, ale w trakcie studiów młody adept medycyny traci mnóstwo cennego czasu na przedmioty mające niemal zerowe znaczenie w praktyce lekarskiej. Wielu asystentów na uczelni powtarza podobne opinie: „najistotniejszych rzeczy nauczycie się w pracy”, „biochemia i biofizyka zupełnie się potem nie przydają”, „jak sami się za coś konkretnego nie zabierzecie, to nikt was tego sam nie nauczy”.

W państwowym systemie edukacji lekarzy dochodzi do tzw. eksternalizacji kosztów (koszty działań jednostki nie są ponoszone bezpośrednio przez nią, ale przez całe społeczeństwo) oraz internalizacji zysków (zyski z działania przypadają jednostce). Zyskiem w tym przypadku może być  czas wolny zaoszczędzony przez prowadzącego dzięki niestarannemu przygotowaniu wykładu albo – z punktu widzenia studenta – dodatkowa impreza zamiast przygotowania do zajęć, które umożliwiłoby mu ich produktywne wykorzystanie. W ten sposób motywacja spada zarówno po stronie nauczycieli, jak i uczniów, godziny opłacane przez podatników nie są wykorzystywane efektywnie, a czasem nawet wcale (prowadzący składa tylko odpowiednie podpisy, które mają świadczyć o tym, że zajęcia się odbyły, a studenci rozchodzą się do domów). Zupełnie inaczej wyglądają zazwyczaj prywatne korepetycje.

Mimo olbrzymich zasobów poświęconych na nauczanie mało przydatnych faktów praktyczna nauka zawodu jest często traktowana po macoszemu i zaczyna się de facto po studiach. Cennych umiejętności praktycznych w czasie sześciu lat studiów można się nauczyć w zasadzie tylko na praktykach wakacyjnych, które najczęściej odbywają się poza szpitalami klinicznymi. Problem polega na tym, że szpitalowi ani lekarzom nikt nie płaci za nauczenie studenta czegokolwiek. O ile czasem można trafić na ludzi z pasją, którzy chętnie dzielą się wiedzą, to – jak powszechnie wiadomo – sama dobroczynność nie zawsze jest wystarczającą motywacją. Bardzo często praktyki wakacyjne mają charakter „pozorowany” – student chodzi, zbiera pieczątki i zalicza kolejny rok.

W szpitalach jest mnóstwo pracy – sprzątanie, pielęgnacja pacjentów, wożenie na badania, aż po coraz bardziej odpowiedzialne procedury medyczne. Naturalnym wydawałoby się, żeby przyszli lekarze zatrudniali się właśnie przy pracy z chorymi, a jednak pojawia się tu kolejna przeszkoda w postaci licencji, uprawnień i rozlicznych przepisów. W dużej mierze państwo utrudnia naturalny rozwój kompetencji w ramach rynku usług medycznych. Państwo zabrania przecież studentowi aplikowania leków czy też wykonywania wkłuć dożylnych (prawo do wyłączności na wykonywanie wielu procedur medycznych państwo nadaje w tym czasie pielęgniarkom czy ratownikom). W szpitalu pozostaje najwyżej możliwość pracy za najniższą stawkę na stanowisku niezwiązanym tak naprawdę z medycyną. Z powodu kiepskich warunków płacowych w państwowych szpitalach zazwyczaj bardziej opłaca się wyjazd na truskawki.

Koniec końców sześć lat studiów daje spore rozeznanie w tematach medycznych, a wśród wielu nieefektywnie spędzonych godzin pozostaje pewna część cennych zajęć klinicznych. Studenci, kiedy spędzają czas w szpitalu, uczą się również tego, jak funkcjonuje opieka zdrowotna. Poznawanie tajników medycyny niesie ze sobą oczywistą wartość, ale należy zadać również pytanie o koszty alternatywne. Czy potrzebnej wiedzy na pewno nie da się przekazać bez balastu zupełnie zbędnych, encyklopedycznych informacji? Czy można to zrobić szybciej, taniej i efektywniej? Tak naprawdę bardzo trudno odpowiadać na takie pytania, ponieważ państwo wyznaczyło jeden model edukacji dla wszystkich i nie za bardzo można go z czymś porównywać.

Teoria edukacji jako sygnalizowania

Według ekonomistów spora część nieprzydatnej edukacji to sygnalizowanie. Oznacza to, że studiujemy w dużej mierze nie po to, żeby nabyć umiejętności i wiedzę (tę nabywamy przede wszystkim przez wdrażanie się i przystosowywanie do nowej sytuacji w pracy, a potem – nabieranie doświadczenia przez lata), lecz po to, żeby pokazać przyszłemu pracodawcy, że posiadamy odpowiednią mieszankę predyspozycji, która czyni z nas zarówno dobrych studentów, jak i potencjalnie dobrych pracowników. Wytrwanie przez dłuższy czas w ramach systemu edukacji świadczy o pewnym poziomie sumienności, inteligencji, posłuszeństwa czy poszanowaniu norm społecznych. Jeśli zainwestowaliśmy w swoją edukację dużo czasu i środków, to mniej prawdopodobna i mniej opłacalna staje się zmiana zainteresowań już po podjęciu pracy. W pewnym stopniu taki proces pełni jakąś funkcję – ułatwia odpowiednie selekcjonowanie pracowników. Prof. Bryan Caplan w swojej najnowszej książce[1] szacuje, że edukacja to w ok. 80 proc. sygnalizowanie. Oczywiście jest to wartość uśredniona dla wszystkich kierunków studiów i wyliczona z uwzględnieniem danych z USA.

Skoro edukacja jest w głównej mierze sygnalizowaniem, a nie budowaniem własnych kompetencji, to nic dziwnego, że studenci unikają zajęć jak ognia, a kiedy tylko jest okazja wcześniej urwać się do domu, to nie omieszkają jej wykorzystać. W końcu informacja o tym, w jakich zajęciach się uczestniczyło, oraz o tym, czy zdawało się u bardziej czy mniej wymagających egzaminatorów – to informacje zbyt szczegółowe, aby dotarły do przyszłych pracodawców.

Jeśli sygnalizowanie rzeczywiście stanowi najistotniejszy powód, dla którego studiujemy, to zdobywanie kolejnych dyplomów przypomina trochę – używając porównania Caplana – sytuację, w której ktoś w teatrze wstaje. Co prawda osoba, która wstała, widzi teraz lepiej, ale kiedy wszyscy będą już stali, to nie pozostanie nic innego, jak tylko wskoczyć na krzesło.

Państwo – ponieważ subsydiuje na wszelkie sposoby edukację np. opłaca uczelnie wyższe, finansuje cały szereg benefitów, stypendiów socjalnych, naukowych, oferuje zniżki na komunikację miejską i pociągi, a także umożliwia wyjazdy na zagraniczne praktyki czy wymiany – powoduje, że proces „strojenia się w piórka” przed pracodawcami wymaga coraz więcej i więcej czasu i wysiłku. W końcu nie wszyscy mogą należeć do 10 proc. najbardziej wytrwałych. Edukacja w myśl tej teorii jest w takim razie – w przeważającym stopniu – grą o sumie zerowej. Jeśli ktoś jeszcze lepiej zaprezentuje się przed pracodawcą, to ktoś inny wypadnie gorzej. Taki proces oczywiście wyłoniłby się również na całkowicie wolnym rynku, ale nie byłby podlewany paliwem w postaci strumienia państwowych pieniędzy – i występowałby na o wiele mniejszą skalę. Co więcej, z metodą zdobywania wymarzonej pracy przez sygnalizowanie miałyby szanse konkurować inne ścieżki rozwoju kariery zawodowej.

Licencje medyczne

Teoria edukacji jako sygnalizowania wyjaśnia, dlaczego współczesny system premiuje nas za to, że poświęcamy swój czas i energię na uczenie się zupełnie nieprzydatnych faktów. W przypadku niektórych zawodów, w tym zawodów medycznych, istnieje komplementarne wyjaśnienie – studiujemy po to, żeby uzyskać państwowe uprawnienie do wykonywania zawodu. Żeby praktykować jako lekarz, trzeba mieć licencję, a jedynym sposobem na jej zdobycie są studia realizujące program określony przez państwo. U podstaw takiego rozwiązania leży tak naprawdę groźba użycia przez państwo przemocy wobec wszelkich przejawów niesubordynacji, budowania alternatywnych struktur czy instytucji – szkół medycznych, systemu alternatywnych prywatnych licencji czy innych programów nauczania.

Sprzeciw wobec licencji państwowych opartych na przymusie nie oznacza, że licencjonowanie pracowników medycznych podejmujących działania obarczone ryzykiem utraty zdrowia lub życia nie jest potrzebne. Jeśli część pacjentów  nie jest w stanie sama zweryfikować jakości usług medycznych z powodu braku odpowiedniej wiedzy, ale będzie chciała zapłacić nieco więcej za gwarancję kompetencji pracownika medycznego, to można się spodziewać, że na rynku powstaną odpowiednie mechanizmy, które to umożliwią[2]. Żaden szpital, przychodnia czy grupa medyczna, której zależy na dobrej opinii, nie będzie mógł zatrudniać przypadkowych i niekompetentnych pracowników. Co więcej, żaden ubezpieczyciel nie chciałby, żeby jego klienci leczyli się u niekompetentnego medyka. Szarlatańska terapia może mieć niekorzystne skutki zdrowotne, za które musiałby przecież zapłacić ubezpieczyciel. Można się spodziewać, że firmy ubezpieczeniowe odmawiałyby refundowania pacjentom wizyt u lekarzy bez odpowiednich prywatnych certyfikatów. Również lekarz bez odpowiedniego certyfikatu zaświadczającego o jego kompetencjach mógłby mieć spory problem ze znalezieniem firmy, która chciałaby ubezpieczyć go od powikłań niebezpiecznych procedur medycznych. Prawdopodobnie w systemie opartym na całkowicie dobrowolnych relacjach powstawałyby wyspecjalizowane i konkurujące ze sobą prywatne instytucje, którym indywidualni klienci oraz ubezpieczyciele płaciliby za kontrolę jakości usług (wystarczyłoby, żeby po prostu wybierali placówki medyczne i lekarzy, którzy uzyskali pozytywne rekomendacje tych instytucji).  Dobrym przykładem takiej instytucji – na obszarze, którego nie zdążyło zmonopolizować państwo – jest prywatna amerykańska organizacja: Educational Testing Service (ETS). Zajmuje się ona badaniem jakości edukacji. Polacy znają ją przede wszystkim z egzaminu TOEFL, sprawdzającego znajomość języka angielskiego. ETS ma swoje oddziały w 180 krajach, w tym w Polsce, i przeprowadza egzaminy dla milionów osób na całym świecie[3]. Tego typu kontrola oparta na konkurencji, także miedzy organami kontrolnymi, cechuje się wyższą jakością, mniejszymi kosztami, większą innowacyjnością i elastycznością, a przede wszystkim nie jest oparta na państwowym przymusie.

Nawet jeśli założyć, że przyjęty przez państwo model kształcenia lekarzy jest zadowalający, to pojawia się jeszcze jeden problem. Nieustanne podnoszenie wymagań wobec osób świadczących usługi medyczne wcale nie musi zwiększać jakości usług. Jak opisywał to Milton Friedman, podnoszenie poziomu usług medycznych przez wprowadzanie licencji przypomina podnoszenie jakości usług transportowych przez zakaz ruchu dla pojazdów mniej sprawnych i bezpiecznych niż mercedesy klasy C. Spowoduje to zmniejszenie dostępności usług, zmniejszenie konkurencyjności wśród dostawców usług i – paradoksalnie – w niektórych przypadkach może odbić się również na jakości usług.

Dla wielu młodych ludzi z biedniejszych rodzin, których rodzice nie są w stanie wspomóc finansowo i organizacyjnie, tak długi okres studiów stanowi trudną do pokonania barierę. W mniej zamożnych grupach społecznych edukacja jest też mniej popularna z powodów kulturowych. Jest to jedna z przyczyn, z powodu której na studiach (zwłaszcza medycznych) jest większy odsetek studentów z zamożnych lub średnio zamożnych rodzin. Osoby z biednych środowisk trafiają na studia medyczne rzadko. Powoduje to, że sumarycznym efektem finansowania przez państwo studiów medycznych jest redystrybucja dochodu od mniej zamożnych ludzi (podatki płaci się w Polsce już przy zarobku 3091 zł rocznie) do – statystycznie – bogatszej grupy. Państwowe uniwersytety, w ogólnym rozrachunku, dotują edukację wyższych klas społecznych dzięki pieniądzom, które pochodzą od relatywnie biednych podatników[4].

Jest to z resztą przykład szerszego zjawiska, które Ludwig von Mises opisywał w kontekście interwencji rządowej w ceny. Jeśli pewna interwencja doprowadzi do powstania jakiegoś problemu, a rząd nie przyzna, że to właśnie ta interwencja jest pierwotną przyczyną, to pojawi się potrzeba, żeby dokonać kolejnej interwencji w celu rozwiązania nowo powstałych trudności. I tak wymóg ukończenia sześcioletnich studiów czy stażu spowoduje – tak jak wygląda to w niektórych krajach, na przykład w Kolumbii – że pokonanie tego etapu stanie się możliwe tylko dla najbogatszych. O rozwiązanie tego problemu ludzie zwrócą się do rządu i zaczną się domagać, żeby państwo płaciło za studia i oferowało stypendia.

Obecnie ktoś, kto wybrał pracę ratownika medycznego, pielęgniarki czy fizjoterapeuty, nawet po kilku latach pracy, mimo najszczerszych chęci, wielkiej motywacji i pasji, jest pozbawiony szans na dalszy rozwój, doszkolenie się, udowodnienie swoich umiejętności i awans na wyższe stanowisko, a w perspektywie lat – na zostanie lekarzem. Koszt porzucenia pracy, odłożenia na bok nabytych w niej praktycznych umiejętności, podjęcia sześcioletnich studiów nadmiernie obciążonych niepotrzebną teorią jest już tak ogromny, że dla wielu osób jest to niemożliwe. Można powiedzieć, że taka sytuacja stworzyła szklany sufitu dla pielęgniarek czy ratowników medycznych, którzy po prostu na pewnym etapie swojego życia z jakiegoś powodu nie byli w stanie poświęcić wystarczającej ilości swoich zasobów.

Czy można inaczej?

Jak mogłyby wyglądać alternatywne modele kształcenia i drogi rozwoju? Tego nie wiemy, ale pozwólmy sobie  puścić wodze fantazji. Młody adept sztuki medycznej mógłby na przykład rozpocząć od wykonywania prostych prac w szpitalu, potem pracowałby na stanowisku adekwatnym do jego rosnących kompetencji, a część zarobionych w ten sposób pieniędzy przeznaczałby na rozwijanie swoich umiejętności, np. na kursy potwierdzane certyfikatami czy dostęp do platform edukacyjnych z wykładami[5]. Mógłby zapłacić konkretnemu lekarzowi za nauczenie określonych umiejętności praktycznych albo opłacić szkolenie kadawerowe (tj. na zwłokach) czy też wykorzystujące nowoczesne fantomy, symulatory i podobne osiągnięcia dzisiejszej techniki. W systemie, w którym państwo pozwoliłoby na większą swobodę działania, znacznie wzrosłyby zachęty ekonomiczne do wprowadzania – w tempie szybszym niż obecnie – coraz bardziej imponujących innowacji technicznych w dziedzinie edukacji medycznej. Jeśli student płaciłby bezpośrednio, mógłby faktycznie wymagać od swojego nauczyciela realnej pomocy i zaangażowania w proces dydaktyczny. Co ciekawe, szkolenia oferowane przez prywatne podmioty są powszechne już po zdobyciu dyplomu. Pojawiają się zawsze tam, gdzie trzeba uzupełnić luki w państwowym procesie dydaktycznym. W czasie gdy ultrasonografia stała się już powszechnie dostępna w placówkach zdrowia, kiedy powstają koncepcje takie jak „Ultrasonografia stetoskopem XXI-wieku” – posługiwania się głowicą USG nauczają przede wszystkim prywatne szkoły, jak chociażby Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii[6], Wielkopolska Szkoła Diagnostyki Obrazowej[7] i wiele innych. W Nowym Tomyślu Aesculap Academia[8] należąca do koncernu Braun organizuje cały szereg kursów, np. laparoskopowych[9], przeprowadzanych na świeżych zwłokach świńskich, czy kursów dla ortopedów na kończynach ludzkich specjalnie sprowadzanych w tym celu z USA.

Z pewnością droga do praktykowania medycyny nigdy nie będzie należała do najprostszych, ale państwowe regulacje i sztywne ramy prawne tylko pogarszają sytuację. Często są oderwane od rzeczywistości i z zasady nie uwzględniają wiedzy o specyficznych warunkach miejsca i czasu. Określają, czego uczyć, w jaki sposób, jak długo, jak tę wiedzę sprawdzać i kto może podejmować się jakich działań medycznych. W ułomny sposób próbują zastąpić spontaniczny ład z jego naturalnymi instytucjami, mechanizmami i unormowaniami, które wyłaniają się, kiedy ludzie w sposób spontaniczny i niezaburzony mogą wchodzić ze sobą w dobrowolne interakcje. Ostateczny efekt widzimy w postaci kolejek, wzrostu popularności medycyny alternatywnej, utrudnionego dostępu do profesjonalnych usług medycznych w państwowych placówkach oraz wysokich kosztów usług medycznych w równolegle funkcjonującym sektorze prywatnym.

[1] Caplan B (2018). A Case Against Education. Krótkie, ale treściwe opracowanie teorii edukacji jako sygnalizowania można znaleźć tutaj: https://stanislawwojtowicz.pl/2016/08/edukacja-jako-sygnalizowanie/

[2] Shirley Svorny, „Medical Licensing An Obstacle to Affordable, Quality Care”, 17 września 2008.

[3] Woziński J. (2014). To nie musi być państwowe.

[4] Friedman D. (1989). The Machinery of Freedom: Guide to a Radical Capitalism.

[5] Dostępna jest na przykład platforma  Lecturio (https://www.lecturio.com/), która zawiera setki godzin wykładów, uaktualnianych zgodnie z najnowszymi wytycznymi i prowadzonych przez światowej klasy specjalistów i dydaktyków. Ciekawym pomysłem jest aplikacja na smartphona, która wyświetla film o odpowiedniej tematyce na podstawie zdjęcia strony w książce.

[6] https://www.usg.com.pl/

[7] https://www.obraz.pl/

[8] https://poland.aesculap-academy.com/go/

[9] Laparoskopia to metoda chirurgii małoinwazyjnej polegająca na wprowadzeniu przez powłoki brzusznej kamery i odpowiednich instrumentów pozwalających na diagnostykę i przeprowadzanie zabiegów w obrębie jamy brzusznej.