Czy istnieje prawo do opieki zdrowotnej?

Link do oryginału
Autor: David Kelley
Tłumaczenie: Franek Michniewicz
Korekta: Mateusz Błaszczyk
Uwaga redakcji: dr David Kelley wielokrotnie wygłaszał poniższy tekst podczas wystąpień w latach 1993–1994, na początku pierwszej kadencji Billa Clintona, kiedy prezydent przedstawił daleko posunięty projekt reform przygotowany przez Hillary Clinton i mający zbliżyć amerykański system ubezpieczeń zdrowotnych do modelu europejskiego. Dzisiaj, kiedy w systemie amerykańskim funkcjonuje Obamacare, tekst nie stracił nic ze swojej aktualności – a jeszcze lepiej odpowiada rzeczywistości w Europie i, w szczególności, w Polsce, gdzie nastąpiła znacznie dalej posunięta kolektywizacja służby zdrowia i systemu ubezpieczeń.

Bill Clinton startował na prezydenta w zeszłym roku i oskarżył wówczas lata osiemdziesiąte minionego wieku o bycie „dziesięcioleciem chciwości” – atakując transakcje polegające na wykupach lewarowanych i wrogie przejęcia przeprowadzane przez finansistów z Wall Street. Zwykłem myśleć w tamtym czasie, że owa tendencja jest pozytywnym zjawiskiem – produktywną przemianą w sposobie prowadzenia amerykańskiego biznesu. Jednak tak czy inaczej na ironię zakrawa fakt, że obecnie prezydent Clinton proponuje wrogie przejęcie w swoim własnym wydaniu na skalę mocno przekraczającą wyobrażenia kapitalistów z Wall Street: wrogie przejęcie jednej siódmej narodowej gospodarki. Odnoszę się oczywiście do ostatnio ogłoszonego przez niego planu „reformy” systemu opieki zdrowotnej.

Plan Clintona w obecnej formie obejmuje masowe użycie przymusu rządowego, w podobnym stopniu przeciwko lekarzom, przedsiębiorcom i pacjentom.  Większość ludzi będzie zmuszona do prowadzenia biznesu z udziałem spółdzielczych ubezpieczalni (health insurance purchasing cooperatives) – wspieranych przez rząd monopoli pobierających płatności i określających reguły, według których producenci będą mogli oferować usługi. Każdy będzie zmuszony korzystać z ochrony zdrowia za pośrednictwem tychże monopoli, włącznie z pracodawcami zmuszonymi płacić za to lwią część rachunku. Lekarze, szpitale i organizacje HMO (Health Maintenance Organization) będą miały zakaz bezpośredniego kontaktu z klientami – będą zmuszone oferować swe usługi przez spółdzielcze ubezpieczalnie i podlegać wysoce restrykcyjnym zasadom. Co doprowadziło nas do tego stanu rzeczy? System socjalistyczny w Związku Sowieckim załamał się. Narody Europy Zachodniej usiłują ograniczyć zakres państwa opiekuńczego u siebie i desperacko rozglądają się za metodami prywatyzacji. Jednak w tym kraju jesteśmy na skraju masowego wzrostu rządowych wydatków i regulacji. Dlaczego tak jest?

Cała historia jest długa i skomplikowana, lecz główny powód owego stanu rzeczy jest, jak sądzę, prosty. Podstawową przyczyną jest założenie, że jeśli ludzie mają potrzebę skorzystania z opieki medycznej, której nie mogą zaspokoić, to odpowiedzialność za jej zaspokojenie spoczywa na barkach społeczeństwa. We współczesnej debacie na temat systemu ochrony zdrowia powszechny dostęp stał się niekwestionowanym celem, dla którego wszystko inne może zostać poświęcone. Założenie jest takie, że zapotrzebowanie odbiorców opieki medycznej ma pierwszeństwo przed prawami lekarzy, szpitali, ubezpieczycieli i firm farmaceutycznych – producentów opieki zdrowotnej, dostarczycieli dóbr i usług, tak samo jak przed prawami podatników zmuszonych do płacenia. Innymi słowy: ci, którzy są zdolni zapewnić utrzymanie systemu ochrony zdrowia, są zobligowani, aby to robić, podczas gdy ci, którzy zgłaszają popyt na opiekę medyczną, są uprawnieni do wysuwania żądań. W rzeczy samej – często się mówi, że potrzeba skorzystania z usług ochrony zdrowia konstytuuje prawo do niej. Prezydent Clinton w czasie kampanii posługiwał się sloganem:

Opieka zdrowotna powinna być prawem, a nie przywilejem.

Badania opinii publicznej regularnie pokazują, że wiara w to prawo jest szeroko rozpowszechniona, nawet pośród przedstawicieli medycznej profesji. Stworzony przez AMA (American Medial Association) „Zbiór Praw Pacjenta” (Patient’s Bill Of Rights) zawiera stwierdzenie, że pacjenci mają „prawo do podstawowej ochrony zdrowia”. Jeśli stanowi ona prawo, wówczas rząd jest odpowiedzialny, aby upewnić się, że każdy ma do niej dostęp, tak jak prawo do własności oznacza, że rząd musi chronić nas przed kradzieżą. Przez ostatnie trzydzieści lat idea, zgodnie z którą ludzie mają prawo do opieki medycznej, prowadziła do coraz większej rządowej kontroli nad medyczną profesją i przemysłem ochrony zdrowia. Potrzeby ubogich, nieubezpieczonych, ludzi starszych (pośród wielu innych grup) zostały przedstawione jako słuszne roszczenia do zasobów publicznych. Rząd odpowiedział na to subsydiowaniem potrzebujących grup i regulowaniem zawodów lekarzy, ubezpieczycieli i przedsiębiorstw farmaceutycznych w ich imieniu. Teraz administracja Clintona proponuje, aby prawo do opieki zdrowotnej uczynić powszechnym, aby stworzyć uniwersalne uprawnienia i aby znacznie poszerzyć zakres kontroli rządowej nad tym sektorem.

W tym kontekście pragnę wyrazić własne zdanie i stwierdzić: takie prawo nie istnieje. Pokażę wam, dlaczego próba wprowadzenia tego rzekomego „prawaˮ prowadzi w praktyce do ograniczenia rzeczywistych praw lekarzy, pacjentów i ogółu społeczeństwa . Wyjaśnię również, dlaczego koncepcja takiego prawa jest fałszywa już na gruncie teorii. Chciałbym podkreślić wagę tej kwestii na samym początku. Długofalowy kierunek polityki nie jest ustanawiany przez wybieranych w wyborach polityków ani  w trakcie długich negocjacji w Kongresie czy przez tę czy inną sprawę sądową. W długim okresie, na fundamentalnym poziomie, polityka jest wytyczana przez idee – idee, które wskazują, jakie rzeczy są sprawiedliwe i wartościowe, a także jakie prawa i zobowiązania mamy jako jednostki. Idea głosząca, że ludzie mają prawo do opieki medycznej, jest wroga naszym prawdziwym wolnościom. Polityka, która wypływa z tej idei, jest szkodliwa z punktu widzenia interesów zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Aby ją zwalczyć, musimy zaatakować ją u samych korzeni.

Wolność kontra prawa socjalne

Zacznijmy od zdefiniowania naszych pojęć. Prawo jest zasadą, która określa to, do robienia czego lub do posiadania czego jednostka powinna być wolna. Prawo jest uprawnieniem: czymś przynależnym nam w sposób jasny, w użytkowaniu czego mamy pełną swobodę i nie potrzebujemy zgody żadnej innej osoby. Ponieważ jest to uprawnienie – a nie przywilej ani przysługa – nie jesteśmy nikomu winni wdzięczności za uznanie przez niego naszych praw.

Gdy mówimy o prawach, odwołujemy się do koncepcji, według której jednostki posiadają

niezbywalne prawo do życia, wolności i dążenia do szczęścia.

Wraz z prawem własności, które Ojcowie Założyciele także uważali za fundamentalne, prawa te znane są jako prawa do wolności, ponieważ chronią prawo do swobodnego działania. Sposób sformułowania Deklaracji Niepodległości jest dość precyzyjny pod tym względem: przypisuje nam prawo dążenia do szczęścia, nie prawo do szczęścia jako takiego. Społeczeństwo nie może zagwarantować nam szczęścia – osiągnięcie go stanowi naszą własną odpowiedzialność. Wszystko, co społeczeństwo może nam zagwarantować, to swobodę zmierzania ku szczęściu. W ten sam sposób prawo do życia stanowi prawo do działania w sposób nieskrępowany, aby zachować nasze życie. Nie oznacza ono prawa do bycia zabezpieczonym przed śmiercią, nawet tą przedwczesną. Prawo do własności jest natomiast prawem do swobodnego działania, niepozbawionego wysiłku, aby uzyskać bogactwo, jest prawem do kupna i sprzedaży, jak również zatrzymania owoców swojej pracy. Nie jest to prawo, w ramach którego możemy oczekiwać, że bogactwo zostanie nam dane. Celem owych wolnościowych praw jest ochrona indywidualnej autonomii. Pozostawiają one jednostki odpowiedzialnymi za swoje własne życie i za zaspokajanie swoich potrzeb. Jednak zapewniają nam także warunki społeczne potrzebne do zrealizowania owej odpowiedzialności: wolność działania na podstawie naszego własnego osądu, w dążeniu do osiągnięcia naszych własnych celów; i prawo do używania i dysponowania środkami materialnymi, które uzyskaliśmy naszym własnym wysiłkiem. Prawa te odzwierciedlają założenie, że jednostki stanowią cele same w sobie, które nie mogą być wykorzystane wbrew ich woli do celów społecznych.

Zastanówmy się, co prawa do wolności oznaczają w odniesieniu do opieki medycznej. Jeślibyśmy je w pełni zaimplementowali, pacjenci mieliby swobodę wyboru rodzaju opieki, jakiej pragną, i poszczególnych dostawców opieki zdrowotnej, z których usług chcieliby korzystać zgodnie ze swoimi potrzebami i możliwościami materialnymi. Mieliby swobodę wyboru, czy chcą wykupić ubezpieczenie zdrowotne, a jeśli tak, to w jakim zakresie. Lekarze i inni dostarczyciele usług mieliby wolność w oferowaniu swoich usług na dowolnych wybranych przez siebie warunkach. Ceny nie byłyby kształtowane przez rządowe dekrety, lecz przez konkurencję na rynku. Ponieważ jest to hipotetyczny stan rzeczy, nikt nie może przewidzieć, jaki wariant ochrony zdrowia złożony z prywatnych usługodawców, placówek HMO i innych rodzajów programów zdrowotnych by się ukształtował. Lecz siły rynkowe miałyby tendencję do zapewnienia pacjentom w takich warunkach szerszego wachlarza możliwości w stosunku do stanu obecnego, tak więc pacjenci mogliby podejmować decyzje bardziej odpowiedzialnie niż wielu z nich robi to obecnie i mogliby płacić zadowalające ich, odpowiednio wykalkulowane ceny za ubezpieczenie zdrowotne – ceny odzwierciedlające realne ryzyko związane z ich wiekiem, stanem fizycznym i stylem życia. Nikt nie mógłby przerzucić kosztów swojego ubezpieczenia na inną osobę. Na prawdziwie wolnym rynku, mógłbym dodać, nieobecne byłyby podatkowe ulgi dla osób otrzymujących ubezpieczenie przez pracodawców, tak więc większość ludzi prawdopodobnie nabywałaby ubezpieczenie zdrowotne w ten sam sposób, w jaki wykupuje się ubezpieczenie na życie, ubezpieczenie samochodowe lub ubezpieczenie od domu – bezpośrednio od firm ubezpieczeniowych. Nie musieliby się obawiać, że w razie utraty pracy lub jej zmiany stracą swoje zabezpieczenie.

To właśnie mogłoby stanowić konsekwencję praw do wolności – tradycyjnych praw do życia, wolności i własności funkcjonujących w prawdziwym życiu. Tak zwane „prawo” do opieki medycznej jest czymś całkiem innym. Nie stanowi jedynie prawa do działania, tj. zdobywania opieki zdrowotnej i angażowania się w wymianę z dostarczycielami usług bez ingerencji osób trzecich. Jest prawem do otrzymania pewnego dobra: właściwej opieki, niezależnie od tego, czy jest się zdolnym za nią zapłacić czy też nie. Rzekome prawo do ochrony zdrowia stanowi przykład szerszej kategorii znanej jako prawa socjalne. Prawa socjalne są to, uogólniając, prawa do określonych dóbr, np.: prawo do pożywienia, dachu nad głową, edukacji, pracy etc. Jest to podstawowa różnica, która występuje między nimi a prawami do wolności. Te ostatnie są prawami do swobody działania, ale nie gwarantują, że dana jednostka odniesie sukces, próbując zdobyć jakiekolwiek konkretne dobro, którego może poszukiwać.

Inna różnica polega na zobowiązaniach, jakie zostają nałożone na innych. Każde prawo narzuca jakieś zobowiązanie na pozostałych ludzi. Prawa do wolności wiążą się z nałożeniem na człowieka negatywnych zobowiązań: zobowiązania, że nie będzie naruszał cudzej wolności. Tego typu prawa są zagwarantowane przez przepisy zakazujące morderstwa, kradzieży, gwałtu, oszustwa i innych przestępstw. Jednak prawa socjalne narzucają innym pozytywne zobowiązanie dostarczenia wspomnianych wcześniej dóbr.

Opieka zdrowotna nie rośnie na drzewach ani też nie spada z nieba. Zapewnienie prawa do ochrony zdrowia nie gwarantuje, że dostępna będzie jakaś forma opieki medycznej do rozdysponowania. Zwolennicy takich praw wymagają (z poczuciem swojej moralnej słuszności), aby każdy miał dostęp do dobra, jakim jest tego typu usługa. Jednak samo domaganie się czegoś – niczego nie stworzy. Opieka zdrowotna musi być przez kogoś dostarczona i przez kogoś opłacona. Jednym z głównych argumentów wysuwanych przez zwolenników prawa do opieki medycznej jest to, że jest ona podstawową potrzebą. Jak dostęp do pozostałych dóbr może świadczyć o naszych innych wolnościach, jeśli nie możemy otrzymać pomocy medycznej w razie choroby? Jednak my musimy, w odpowiedzi, zapytać: dlaczego samo zaistnienie potrzeby miałoby dawać nam prawo do czegoś? Pięćdziesiąt lat temu ludzie, których nerki nie funkcjonowały odpowiednio, potrzebowali dializy w równym stopniu, co dzisiejsi chorzy, ale nie było wtedy stosownych urządzeń. Czy mieli wtedy prawo do ochrony przed niewydolnością nerek? Czyżby Matka Natura pogwałciła ich prawa przez uczynienie ich nerek niewydolnymi bez istniejącego wtedy remedium na to schorzenie? Nie ma sensu mówienie, że sama potrzeba jest źródłem prawa, jeśli nie ma nikogo innego zdolnego do jej zaspokojenia. Tak więc jakiekolwiek „prawo” do ochrony zdrowia wymusza na jakiejś osobie zobowiązanie do dostarczenia odpowiedniej opieki tym, którzy sami nie mogą sobie na to pozwolić.

Jeśli mam takie prawo, inne osoby lub grupy osób są obarczone niedobrowolnym, niewybranym przez siebie zobowiązaniem do zagwarantowania mi owego prawa. Podkreślam słowo: „niedobrowolne”. Prawo jest uprawnieniem. Jeśli mam prawo do opieki medycznej, jestem uprawniony do korzystania z czasu, wysiłku, umiejętności i majątku każdego, kto zostanie zmuszony do dostarczenia takiej usługi. Innymi słowy: posiadam część podatników, którzy mnie subsydiują. Posiadam część lekarzy, którzy mają o mnie dbać. Pojęcie prawa do opieki zdrowotnej znacznie wykracza poza ideę dobroczynności. Doktor, który nie każe mi płacić rachunku za swoją usługę, ponieważ jestem biedny, oferuje mi darmowy prezent (ofiarę); zachowuje swoją autonomię, a ja jestem mu winny wdzięczność. Jeśli jednak miałbym prawo do opieki medycznej, wówczas po prostu oddałby mi moją należność i nie byłbym mu niczego winien. Jeśli inni zmuszeni są do służenia mi w imię mojego prawa do ochrony zdrowia – to są w to zaangażowani niezależnie od ich woli, jako narzędzia służące polepszeniu mojego dobrostanu. Muszę to podkreślić, ponieważ wielu ludzi nie zdaje sobie sprawy, że sama koncepcja praw socjalnych, włączając w to prawo do opieki zdrowotnej, jest niekompatybilna z poglądem, zgodnie z którym jednostki stanowią cele same w sobie.

Mógłbym dodać, że różnica między działalnością charytatywną a prawami jest bardzo dobrze pojmowana przez głosicieli prawa do opieki medycznej. Jednym z ich głównych argumentów, z powodu którego mówią w tym kontekście o prawach, jest to, że zdejmują w ten sposób z części osób znamię społeczne związane ze zdaniem się na dobroczynność innych jednostek. Prawo jest czymś, za co nikomu nie jesteś winien wdzięczności. Zauważcie jednak, że mamy tu do czynienia ze sprzecznością. Powodem, dla którego proponuje się takie prawo, w pierwszej kolejności jest przekonanie, że pewni ludzie nie mogą o siebie zadbać i dlatego są zależni od innych w kwestii zapewnienia im ochrony zdrowia. Rzecznicy prawa do opieki zdrowotnej odwracają wówczas kota ogonem i obstają przy koncepcji praw, aby ukryć fakt istnienia zależności i aby umożliwić odbiorcom rządowych subsydiów stwarzanie pozorów, że dostają coś, na co zasłużyli.

Warte odnotowania jest również to, że Sąd Najwyższy nigdy nie rozpoznał konstytucyjnej podstawy dla żadnego prawa socjalnego, wliczając w to prawo do opieki medycznej. Sąd stwierdził, że koncepcja praw ujętych w naszym systemie prawnym to koncepcja wolnościowych praw. Prawa socjalne to produkt późniejszych posunięć mających na celu poszerzenie władzy rządu ponad oryginalną koncepcję roli, jaką powinien odgrywać w społeczeństwie. Nasz system konstytucyjny nie ma wymaga, aby rząd federalny zapewniał ochronę zdrowia. Uprawnienia z tytułu opieki zdrowotnej, w przeciwieństwie do fundamentalnych praw, takich jak prawo do swobody wypowiedzi, musiały zostać dopiero później wymyślone przez legislatorów.

Konsekwencje istnienia prawa do opieki zdrowotnej

Niestety legislatorzy stanęli na wysokości zadania. Wymyślili mnóstwo różnorakich uprawnień. I to prowadzi mnie do omówienia następnej kwestii. Kiedy rząd usiłuje wprowadzić prawo do opieki medycznej, rezultatem będzie uchylenie praw do wolności. Tak jak w przypadku pieniędzy (prawo Kopernika-Greshama): złe prawa wypierają te dobre. Przyjrzyjmy się zatem głównym efektom implementacji prawa do opieki zdrowotnej. Zamierzam je zilustrować przykładami z naszej obecnej sytuacji, ale owe konsekwencje wynikają nieuchronnie z dowolnego podejścia: systemu z pojedynczym płatnikiem, z kontrolowaną konkurencją etc.

1) Na początku rząd musi opodatkować pewnych ludzi, aby opłacili medyczne subsydia oferowane tym, którzy uważani są za potrzebujących. A więc pierwszą konsekwencją wdrożenia „prawa” do opieki zdrowotnej są wymuszone transfery bogactwa od podatników do klientów programów takich jak Medicare i Medicaid. To zwiększa zapotrzebowanie na usługi zdrowotne. Oferowanie darmowych lub hojnie dotowanych programów opieki nieuchronnie prowadzi do zwiększenia ogólnego zakresu korzystania z systemu ochrony zdrowia.

Dane z wczesnych lat funkcjonowania programu Medicaid wskazują na ogromny wzrost popytu, który powstał w jego następstwie. Według badań Brookings Institution w 1964 roku, zanim program Medicaid wszedł w życie, ludzie zaliczający się do kategorii ponad granicą ubóstwa korzystali z usług lekarzy o około 20 procent częściej niż biedni; do roku 1975 biedni odwiedzali lekarzy o 18 procent częściej niż pozostali. Znów: przed nastaniem Medicaid ci z niskimi dochodami poddawali się tylko połowie zabiegów chirurgicznych w stosunku w stosunku do liczby zabiegów, jakim poddawali się ludzie o średnich dochodach; do 1970 wskaźnik odnoszący się do ludzi o niskich dochodach był 40 procent wyższy w stosunku do ludzi z klasy średniej. Gdy Medicare zostało powołane do życia w 1966 roku, House Ways i Means Committee oszacowały, że do 1990 roku, uwzględniając poziom inflacji, program mógł kosztować 12 miliardów dolarów; rzeczywista liczba wynosiła 107 miliardów (rządowe przewidywania kosztów programów socjalnych nigdy nie są trafne, a w wielu przypadkach, tak jak w tym, nawet nie mają nic wspólnego z rzeczywistym rozmiarem programu).

2) Eksplozja kosztów prowadzi nas do drugiej ważnej konsekwencji wprowadzenia „prawa” do opieki medycznej: ograniczenia wolności dostarczycieli usług. Podczas debaty o polityce ochrony zdrowia w latach sześćdziesiątych orędownicy programów Medicare i Medicaid zapewniali lekarzy, że chcą tylko umożliwić osobom ubogim opłacenie usługi i że nie mają zamiaru brać się za regulację zawodu lekarza. Abraham Ribicoff, wtedy Sekretarz Zdrowia, Edukacji i Opieki Społecznej, powiedział:

Nie powinno być absolutnie żadnego powodu do obawy dla lekarza, gdy pacjent otrzymuje pieniądze.

Ale oczywiście wzrost popytu na usługi medyczne doprowadził do szybkiego wzrostu cen, wraz z nadużywaniem systemu przez klientów rządowych programów, jak również przez pozbawionych skrupułów lekarzy i szpitale. Problemom tym należało jakoś zaradzić, rezultatem czego była wzrastająca ilość systemowych kontroli: twory takie jak Professional Standards Review Organizations, jednorodne grupy pacjentów (diagnosis-related groups), restrykcje związane z równoważeniem kosztów, przeglądy użytkowania (eksploatacji). Przy zarządzanych odgórnie systemach opieki wzrosła presja do kontrolowania kosztów, lekarze mieli coraz mniej autonomii, aby działać zgodnie ze swoim osądem, co jest najlepsze dla ich pacjentów. Doktor Maurice Sislen napisał:

Olbrzymi, skomplikowany system kontroli przejął sferę – dotąd przeznaczoną dla lekarzy – odpowiedzialności za pacjentów. Zapewne tylko praktykujący lekarz potrafi w pełni uświadomić sobie ogrom ekonomicznego marnotrawstwa i moralnej degradacji, które są składnikami tego systemu.

3) Trzecim istotnym efektem wdrożenia prawa do opieki zdrowotnej jest większe obciążenie nałożone na konsumentów usług zdrowotnych – tych, którzy pierwotnie nie mieli potrzeby korzystania z subsydiów rządowych. Oczywiście jako podatnicy zmuszeni są płacić za wszystkie programy; patrz punkt 1. Ale jako konsumenci znajdują się także pod wpływem wszelkich wywołanych przez owe programy zakłóceń funkcjonowania rynku. Każdy płaci wyższe ceny spowodowane wzrostem zapotrzebowania na usługi medyczne oraz wysokimi kosztami regulacji i powiązanej z nimi papierkowej roboty. W miarę, jak ludzie są wypychani przez to z sytemu wolnorynkowego, zostają zmuszeni do funkcjonowania na rynku systemów zarządzanych odgórnie i drogą przymusu, które ograniczają ich możliwość wybierania odpowiednich lekarzy. Trudne do spełnienia wymogi nałożone przez państwo na ubezpieczalnie podnoszą koszty ubezpieczenia i zniechęcają pracodawców do zatrudniania pewnych grup pracowników. Na przykład przepisy o „społecznej ocenie” (community rating) wymagają od firm ubezpieczeniowych, aby przedstawiały oferty o jednakowej cenie wszystkim ludziom, niezależnie od ich wieku, stylu życia lub stanu zdrowia. Ponieważ rzeczywiste ryzyko zależy właśnie od tych czynników, takie ratingi oznaczają, że młodzi płacą wyższe ceny, aby dotować starszych, zdrowi finansują chorych, a osoby prowadzące zdrowy tryb życia płacą za tych, którzy prowadzą niezdrowy. Ze względu na właśnie taki rodzaj dotacji koszt ubezpieczenia opartego na „społecznej ocenie” w Nowym Jorku prawie trzykrotnie przekracza koszt przeciętnego ubezpieczenia dla 30-letniego mężczyzny.

4) Jeszcze inną konsekwencją takiego podejścia jest wzrastająca presja na ujednolicanie systemu ochrony zdrowia. Jeśli coś uznamy za prawo człowieka, ostatecznie musi to doprowadzić do sytuacji, w której uznaje się, że wszyscy powinni być chronieni przez to prawo. Nasz system opiera się na idei równości wobec prawa. Teraz jeśli włączymy do systemu dodatkową ideę, że my wszyscy mamy prawo do pewnych dóbr, takich jak opieka medyczna, płynie z tego naturalny wniosek, że wszyscy powinniśmy otrzymywać to dobro na mniej lub bardziej wyrównanym poziomie. Na przykład w 1989 roku według sondażu przeprowadzonego dla Harvard Community Health Plan 90 procent respondentów stwierdziło, że każdy człowiek powinien mieć

prawo do najlepszej możliwej ochrony zdrowia – tak dobrej, jaką może mieć milioner.

Mamy tu również inny przykład – oświadczenie Horace’a Deetsa, dyrektora wykonawczego Amerykańskiego Stowarzyszenia Emerytów (American Association of Retired Persons):

W końcu musimy uznać, że opieka zdrowotna nie stanowi towaru. Ci lepiej sytuowani nie powinni korzystać z takich usług, kiedy biedniejsi obchodzą się bez nich. Opieka medyczna jest dobrem społecznym, które winno być dostępne dla każdej osoby bez zważania na jej możliwości finansowe.

Także plan Clintona ma charakter czysto egalitarny. Jednym z otwartych celów projektu jest wyeliminować „dwupoziomowy” system, w którym pewni ludzie mogą pozwolić sobie na kupno większej liczby lub lepszych jakościowo usług medycznych niż inni.

5) Ostatnim, piątym skutkiem wprowadzenia powszechnej ochrony zdrowia jest jej kolektywizacja, w tym kolektywizacja samego zdrowia. Jak mieszana gospodarka traktuje bogactwo jako wspólny kapitał, którym rząd ma możliwość rozporządzania, aby służył on „dobru wspólnemu”, tak skolektywizowany system opieki zdrowotnej traktuje zdrowie jego członków jako wspólny kapitał. W takim systemie zarządzania lekarze nie będą dłużej pracowali dla swoich pacjentów z nadrzędną odpowiedzialnością, aby działać w ich najlepszym interesie. Zamiast tego każda jednostka w tego typu systemie jest nakłaniana do ochrony swojego zdrowia nie ze względu na swój własny interes, lecz ze względu na odpowiedzialność za społeczeństwo, tak aby nie przerzucać na nie nadmiernych kosztów.

Podsumowując – system polityczny, które usiłuje wprowadzić prawo do opieki zdrowotnej, będzie nieuchronnie skutkował: wymuszonymi transferami majątku w celu płacenia za programy zdrowotne, utratą wolności przez dostarczycieli usług medycznych, wyższymi cenami i bardziej ograniczonym dostępem dla wszystkich konsumentów, tendencją do zmierzania ku egalitaryzmowi i kolektywizacją opieki zdrowotnej. Te konsekwencje nie mają charakteru przygodnego – w sposób konieczny wynikają z natury domniemanego „prawaˮ.

Plan Clintona

To samo jest prawdziwe w odniesieniu do planu administracji Clintona – i to prawdziwe na znacznie większą skalę. Ów plan będzie dalece bardziej destrukcyjny dla naszych wolności niż wszystko, czego dotychczas mieliśmy okazję doświadczyć.

Plan wymaga dalszego poszerzenia zakresu dotacji na opiekę zdrowotną: dla tych, którzy są obecnie nieubezpieczeni, i tych, którzy mają mniejszy zakres wykupionych usług w ramach ubezpieczenia w stosunku do standardu, jaki odzwierciedla nowy proponowany pakiet usług. Skąd owe subsydia będą pochodzić? Obecna administracja odrzuciła tak zwany „system pojedynczego płatnika” (single-payer system), który stanowi jawnie uspołecznioną medycynę, w ramach której rząd opłaca wszystkie rachunki, ponieważ politycy wiedzą, że rząd nie mógłby pokryć wszystkich świadczeń. Wymagana w takim przypadku podwyżka podatków byłaby niemożliwa z punktu widzenia realizmu politycznego. Tak więc plan Clintona wymaga systemu nominalnie prywatnego, w którym regulacje zmuszają część ludzi do płacenia za innych. Głównym elementem planu są powiązane ze sobą placówki ochrony zdrowia (health alliances): chronione przez rząd monopole obecne w każdym rejonie kraju, które będą uzyskiwać korzyści i negocjować z dostarczycielami usług zdrowotnych w kwestii wysuwanych i akceptowalnych planów działania w sektorze medycznym. Każdy, kto mieszka w danym rejonie zmuszony będzie uzyskać ubezpieczenie medyczne przez lokalny, powiązany z innymi monopol. Dostawcy usług zdrowotnych, w tym prywatni przedsiębiorcy, placówki HMO i inni, nie będą mogli bezpośrednio umawiać się z klientami. Będą mogli oferować usługi tylko przez powiązane ze sobą placówki pod rządowym protektoratem, na warunkach, jakie im one narzucają. Jednym z owych warunków jest gwarantowany powszechny dostęp: każdy plan ma mieć formę, w ramach której zaakceptuje dowolną osobę, która chce z niego skorzystać; nikt nie może być wykluczony z żadnego powodu. Inny warunek to poddanie każdego planu społecznej ocenie: cena planu musi być jednakowa dla każdego. Teraz pomyślcie o tym: jaki wpływ będzie to miało na zachęty do korzystania tego systemu? Jeśli wiem, że kiedy zachoruję, będę zdolny skorzystać z dowolnego pakietu usług, jaki mi się tylko spodoba, a cena nie będzie grać roli, to nie będę miał żadnych bodźców, aby wykupić ubezpieczenie, gdy jestem zdrowy. Jeśli ludzie w takiej sytuacji mieliby swobodę wyboru, czy wykupić i czy opłacić pakiet, to jedynymi, którzy by się na niego zapisali, byliby chorzy, a koszty byłyby wprost niewyobrażalne. Tak więc system działa tylko, jeśli każdy zmuszony jest w nim partycypować. Tego wymaga program i choćby jego szczegóły uległy zmianie, ta jedna rzecz nie mogłaby się zmienić.

Na poziomie krajowym system będzie zarządzany przez National Health Board, którego dwie główne funkcje polegałyby na ustaleniu standardowego pakietu minimalnych świadczeń i na ustanawianiu całościowego budżetu. Stan całościowego budżetu wymuszałby na podległych rządowi placówkach , aby narzucały kontrolę cen na określonym poziomie na prywatnych dostawcach usług. A standardowy pakiet usług będzie ustanawiany przez lobbing grup interesu, gdyż każda taka grupa w sektorze ochrony zdrowia będzie chciała być uwzględniona w usługach zawartych w pakiecie. Przykładowo: obecna definicja pakietu obejmuje usługi zdrowia psychicznego i doradztwo dla ludzi nadużywających różnych substancji. Może ci się wydawać, że nie potrzebujesz ubezpieczenia na tego typu usługi, ale i tak będziesz musiał za nie zapłacić.

W skrócie: plan wymaga zastosowania masowego przymusu przeciwko jednostkom, w zdecydowanie większym stopniu niż to, z czym mieliśmy do czynienia do tej pory. Co zwraca moją uwagę z powrotem ku fundamentalnej kwestii…

Moralne fundamenty

We wszystkich opisanych przez mnie przypadkach jakakolwiek próba wprowadzenia „prawa” do opieki zdrowotnej w sposób konieczny prowadzi do poświęcenia naszych prawdziwych wolnościowych praw. Musimy wybrać pomiędzy prawami do wolności a prawami socjalnymi. Są one ze sobą logicznie nie do pogodzenia. Jest tak, ponieważ wierzę w prawa do wolności, które – jak wspomniałem – nie uwzględniają prawa do ochrony zdrowia. Pragnę zakończyć przez wyjaśnienie, dlaczego uważam prawa do wolności za najważniejsze, i przez próbę przewidzenia pewnych pytań i wątpliwości, które możecie mieć. Prawa do wolności są najważniejsze, ponieważ jednostki są celami samymi w sobie. Nie jesteśmy narzędziami społecznymi ani własnością społeczeństwa. A jeśli każdy z nas jest celem samym w sobie, to mamy prawo do uważania naszego życia i szczęścia za nasze najwyższe wartości, niebędące przedmiotem poświęcenia na rzecz kogokolwiek innego.

Myślę, że wielu ludzi boi się domagać uznania swoich jednostkowych praw i interesów jako moralnych absolutów, ponieważ boją się, że przylgnie do nich etykietka samolubów. W związku z tym istotne jest tu nakreślenie pewnego rozróżnienia. To, za czym ja się opowiadam, nie jest samolubstwem w tradycyjnym znaczeniu tego słowa: próżnym, egocentrycznym, zachłannym dążeniem do przyjemności, bogactwa, prestiżu czy władzy. Prawdziwe szczęście wynika z egzystencji opartej na produktywnych osiągnięciach, trwałych relacjach z przyjaciółmi i rodziną, pokojowej wymianie z innymi. Dążenie ku własnemu interesowi w tym znaczeniu wymaga działania w zgodzie z moralnymi standardami racjonalności, odpowiedzialności, uczciwości i sprawiedliwości. Jeśli zrozumiemy swoje „jaˮ i jego interesy wyrażane przez takie wartości, wtedy z entuzjazmem mogę potwierdzić, że opowiadam się za egoizmem.

Musimy wyznaczyć podobne rozróżnienia, kiedy mówimy o altruizmie. Bo ostatecznie to właśnie z powodu moralnego kodeksu altruizmu ludzie myślą, że czyjaś potrzeba ma podstawowe znaczenie, że daje ona człowiekowi prawo do zdolności i wysiłku innych. W powszechnym rozumieniu altruizm oznacza życzliwość, hojność, dobroczynność i wolę pomagania innym. Są to z pewnością cnoty – dopóki nie wiążą się z poświęceniem innych wartości i wynikają z własnej nieprzymuszonej woli jednostki, a nie z obowiązku narzuconego z zewnątrz. Mógłbym tu wspomnieć, że w tym względzie lekarze, jak nas uczy historia, byli w swoim czasie wyjątkowo hojni.

Jednakże w głębszym, filozoficznym sensie altruizm stanowi zasadę, że potrzeba danej osoby stanowi bezwzględne roszczenie wobec innych – roszczenie, które ma pierwszeństwo przed ich interesami i prawami. Na przykład doktor Edmund Pellegrino stwierdził w artykule napisanym dla „Journal of the American Medical Association”, że

Medyczna potrzeba sama w sobie konstytuuje moralne roszczenie wobec ludzi zdolnych do jej zaspokojenia.

Zasada ta często była podnoszona przez myślicieli przeciwnych indywidualizmowi i stanowi podstawę doktryny praw socjalnych. Stanowi powód, dla którego orędownicy rządowego zaangażowania w opiekę medyczną mogą przyjąć za coś oczywistego, że potrzeby pacjentów są najważniejsze i że wszyscy pozostali mogą być zmuszeni do zaspokajania tychże potrzeb.

Żadna racjonalna podstawa dla tej zasady nigdy nie została przedstawiona. Faktem jest, że nasze potrzeby muszą być zaspokojone przez produktywną pracę, nie przez innych ludzi niewyrażających na to swojej zgody. Produktywna praca podejmowana jest zaś przez ludzi, którzy biorą odpowiedzialność za swoje życie, którzy używają swojego umysłu, aby stawić czoła wyzwaniom stawianym przez naturę i znajdują nowe metody radzenia sobie z tymi wyzwaniami. Ayn Rand najlepiej wyraziła to w swej powieści Źródło:

Nauczono ludzi, że największą cnotą nie jest zdobywać, lecz dawać. Nie można jednak dać czegoś, czego przedtem nie stworzono. Tworzenie poprzedza rozdawanie – inaczej nie byłoby co rozdawać. Potrzeba twórcy poprzedza potrzebę każdego potencjalnego beneficjenta.

Potrzeba twórcy, na każdym polu, znajduje odzwierciedlenie w wolności działania, wolności dysponowania owocami pracy, którą sam wybrał według własnego uznania, wolności wchodzenia w interakcje z innymi na zasadzie dobrowolnych relacji przez handel i wymianę.

Wolność stanowi podstawową potrzebę: nie tylko dla lekarzy, lecz także dla pacjentów. Tylko w kontekście wolności potrzeba danej jednostki nie jest zagrożeniem dla innych. Wyłącznie w kontekście wolności jest możliwa prawdziwa życzliwość międzyludzka. Jedynie w kontekście wolności postęp medyczny, który przyniósł nam wszystkim tak wiele korzyści, może być kontynuowany.

Problemy w naszej obecnej sytuacji zostały spowodowane działalnością państwa. Więcej rządu nie stanowi rozwiązania. Musimy sprzeciwiać się, co do zasady, ekspansji władzy państwowej, odrzucić fałszywe żądania „prawa” do ochrony zdrowia i nalegać na przestrzeganie naszych rzeczywistych praw do życia, wolności, własności oraz dążenia do szczęścia.